昨年の年始早々に３０代後半の男性が受診してきました。
 
「どうしましたか？」と訊ねると、
「性器の周辺が、ただれてすごく染みるんです」と言います。
 
そこで「いつ、どこで、誰と、どういうセックスをしましたか？」と訊ねた。
「大晦日に彼女としました。でも口だけです。だけど…そういえば、１２月の中旬にソープランドに行きましたね」

「それでは、おちんちんを診ましょう」
 
そのペニスには、無残にも冠状溝に硬い大きな潰瘍（直径８ｍｍ大）ができていました。
痛みは無いと言います。
 
まさに、梅毒の初期症状である硬性下疳です。
さらに、冠状溝の全周囲にわたって、水疱が破けた状態のビラン（ただれ）が散在していました。
 
また、両側の鼠径部リンパ腺が腫脹しており、右側には圧痛が認められました。
体温は３６．３℃で発熱はありません。
 
さて以上の身体的情報（症状・所見）から考えられるのは、
１２月中旬に行ったソープランドの風俗嬢が感染源で、梅毒に感染したことで、
そして、大晦日に自分の彼女から受けたオーラルセックスにより、
彼女の唾液中に排泄されていたＨＳＶ（単純性ヘルペスウイルス）が原因で、
性器ヘルペスの初感染になったと思われます。
 
つまり、性感染症の二重奏（梅毒、性器ヘルペスの初感染）と言えますね。
 
さっそく、駆梅療法（梅毒の治療）と、性器へルペスに対し抗ウィルス治療を行いました。
 
その甲斐あってか、２月の中旬には梅毒の硬性下疳はほぼ消失しました。
しかしながら、３月の中旬にペニスの冠状溝に性器ヘルペスが再発し、
さらに、７月に入り、ほぼ同じ部位に性器ヘルペスが再発したのです。
 
これからも、この男性は性器ヘルペスの再発に悩まされることが予想されます。
もしこの男性に、年間５～６回以上の再発がみられれば、再発抑制療法を勧めたいと考えています。

前回は、3人の男性患者の症例を紹介し、
その患者さんの陰茎の共通点が「尿道下裂」であることをお話しました。
「尿道下裂」とは一言で言うと、尿道が裂けている状態で、
発育の途中で何らかのホルモン異常があったと考えられているということもご説明しましたね。　今回はその続きをお話しましょう。

「尿道下裂」は、その程度がひどければ、生まれた時に分かるわけですが、
程度が軽ければ、産婦人科医や両親も気が付きません。
大きくなって、立小便ができて、オナニーができれば、本人ですらも気が付かないものです。
そのまま大人になり、何かの時に泌尿器科医が診れば、指摘を受けるかもしれません。
でも、おしっこ（立小便）ができ、セックスが可能であれば、
臨床的には問題ないと考えられています。

しかしながら、これらの成人患者の外尿道口をよく観察すると、
本来、尿道になるべき陰茎背面にある尿道口は盲端になっており、
そこからは尿も精液も排出されません。
つまり、外尿道口の腹側面から尿と精液が排出されるわけです。

しかしながら排尿時に、尿が分裂したり、散乱することがあるかもしれませんが、
問題なく日常生活や性交渉はできます。

ただし、性感染症の側面からみると大きな問題点があります。
通常、成人男子の外尿道口はスリット形（縦長）を呈し、大きさは 約５～１０ｍｍです。
一方、尿道下裂の方は、程度の差はありますが１０～２０ｍｍです。
つまり、正常な男子と比較すると、尿道口の大きさが約２倍程度大きいということです。
一言で言いますと、尿道口が広がっているということです。

本来、尿道口は狭くなっておりますが、それは、尿を勢いよく出し、
精液も勢いよく出すためにそういう仕組みになっています。
さらに、病気の原因となる微生物、つまり外敵が侵入しないように狭くなっているわけです。

ということは、尿道下裂の方では、この機構が壊れているため、
もしそのパートナーが病気の原因となる微生物を持っていれば、
容易にその侵入を許してしまいます。
感染防御機構が働いていない状態となり、あらゆる性感染症に対して無防備になります。
性感染症のリスクが大変高くなるのです。

一度、ご自分の尿道口をよく観察し、もしも気になれば、泌尿器科医の診察を受けましょう。
そして、安心いたしましょう。
最後に、軽い尿道下裂があっても、パートナーが性的に健康であれば何もご心配ありません。

「君子危うきに近寄らず」ですね。

それではご機嫌よう！

２０代前半の男性が受診してきました。
「先生、尿道の入り口にイボができちゃった」とのこと。
『痛くありませんか？』
「痛くも痒くもありません」

陰茎を診察すると、確かに尿道の入口から、直径５ｍｍ大のイボが顔を出しています。
診断結果は、尖圭コンジロー マでした。

また、別の３０代前半の男性が受診してきました。
「どうされましたか？」と聞くと、
「尿道の中が白くただれてい ます」と言います。

診察すると、外尿道口より約３ｍｍ奥に、直径４ｍｍ大の白い潰瘍ができていました。
「痛くありませんか？」と訊ねると
「痛くありません」と言います。
さらに、「３週間ほど前にエッチしましたか？」と聞くと、
「エッ！なんでわかるんですか？」との返答。
臨床診断は梅毒の初期症状の硬性下疳でした。
オーラルセックスによって引き起こされることの多い症状です。

次に受診してきたのは、２０代後半の男性です。
彼の訴えは、
「先生、おしっこのし始めがものすごく痛くて、黄色い膿が出ているんです」とのことでした。
診察すると、外尿道口から溢れんばかりの黄色い膿が出てきました。
典型的な淋菌性尿道炎です。

さて、これら３人の男性の症状には、ある共通点がありました。
それは一体何かと言うと、「尿道下裂」です。

「尿道下裂」とは男性のオチンチンの先天的（生まれつき）な形態異常（奇形）です。
この尿道口の奇形は大変多く、外来で一番多く見られます。
男性外性器の発育分化には、胎生期の性ホルモンの作用が必要であり、
このホルモンの分泌や作用に、何らかの問題があったと考えられていますが、
はっきりとは解明されていません。

この状態を一言で言うと、尿道が裂けている状態です。
専門的には陰茎腹側面の発育に欠陥があり、その近くに外尿道口が開いている状態です。

では、次回は、この「尿道下裂」についてもう少し詳しくご説明いたしましょう。

前回は、疥癬という皮膚病には２種類あり、そのうちの一つが、角化型疥癬という 感染力の強い疥癬だということをお伝えしました。
今回は、感染した場合の 症状と治療についてお伝えしましょう。

ヒゼンダニは、感染してから１～２ヵ月経つと、胸や指の間などに赤い ブツブツができ始め、強い痒みを起こします。
よく手のひらに線状の『疥癬トンネル』を作って、約１ヵ月間、卵を産み続け、卵から約２週間で成虫になるサイクル（生活史）を繰り返すことで、症状を持続させているのです。
この虫が見つからないと確定診断ができず、診断が難しいといわれています。
痒みが強いため、診断がつかないままステロイド外用剤による治療を続け、症状が悪化し、家族内に感染が広がるケースもあります。

治療には、内服薬と塗り薬があります。
最も有効なのは、イベルメクチン という内服薬の駆虫薬です。よく効きます。
しかし、妊婦や体重１５kg以下の子供には毒性が強く使用できません。
塗り薬にはクロタミロン（オイラックス）がありますが、やはり妊婦や小児には 広範囲に大量は使用できず、しかも効果が弱く、有効な塗り薬がないのが現状です。

海外では、より効果の高いペルメトリンという塗り薬があり、妊婦や乳幼児にも 使用されていますが、日本国内では未承認です。
日本でも、より安全性の高い薬の開発が望まれるところです。

最後に、長時間のスキンシップ（肌と肌が直接触れる）で感染しますから、性感染症としての側面もあり、お父さんが何処かから貰ってくると、家族中に 感染するかもしれませんよ。
まさに、“君子危うきに近寄らず”といったところでしょうか。

それでは、ご機嫌よう。

とても寒い日の午前診療中に「あそこが痒いんです！」と、
３０代後半の男性サラリーマンが受診してきました。
話を聞くと、夜中になると、あそこが猛烈に痒くなるとのこと。
あそことは、陰嚢のことである。
診察すると、左右の陰嚢皮膚がデコボコになっており、赤い 3-5mm大の結節が多数見られます。 また、手指の指と指の間(指間）、そして、胸などに赤いブツ ブツができていました。

疥癬（かいせん）は、ヒゼンダニという体長、約0.4mmの虫です。
比較的柔らかい皮膚表面の角質に寄生します。
痒みが主な症状の皮膚病ですが、夜中に激しい痒みに襲われるというのも特徴の一つです。
ただし、通常疥癬と、感染力の強い角化型疥癬の２種類があります。

この2種類がどう違うかというと、同じヒゼンダニによる皮膚病なのですが、患者さんに寄生しているヒゼンダニの数が違います。
通常疥癬では重症例でも1,000以下なのに対し、角化型は100万～ 200万と桁違いに多く、感染力が強いといわれています。

角化型は免疫力が落ちた高齢者に発症しやすいと言われ、病院や介護施設（老人ホーム）で集団感染することが多く、時々、ニュースにもなっています。
スキンシップ（肌と肌が触れる）やタオル、ベット、 リネンなどから感染するんですね。

では次回は、感染した場合の治療について、詳しくお伝えすることに致しましょう。 

再度、同じドクターから“性器ヘルペス”の治療についてのご質問がありましたのでそのお話をいたします。

【相談】
先日はご教授ありがとうございました。 でもわたしはバルトレックスを何時も１週間を始めに出して終わりにしていました。 何も問題がないようでした。追加はしていません。外用はゲンタシンかリンデロンVGクリームを使っています。 包茎内に出来る人は包茎を手術した方が出来る頻度が減って、 出来ても軽く終わるという経験と考えを持っていますが、先生も同じ考えでしょうか？
宜しくお願いいたします。

【回答】
保険診療において、初感染（あるいは初発）の場合は投与期間は１０日間まで投与可能です。ですから７日間はＯＫです。しかし、再発の場合は５日間が限度ですから、７日間投与は不適切です。 前回お話いたしましたが、外用薬は必ずしも必要ではありませんが、 病変部位（ビラン面、潰瘍面など）を消炎、保護する意味ではよろしいかと考えます。ゲンタシン軟膏でも良いと思います。
特にゲンタシン軟膏は細菌の二次感染を伴う場合あるいは二次感染を予防する意味では有効と考えます。 私は、基本的には、粘膜部、皮膚粘膜移行部にはリンデロンＶＧ（ストロングタイプ）は使用しないようにしております。短期間であれば良いかもしれませんが、性器ヘルペスには用いない方がよろしいかと存じます。
性器ヘルペスと包茎の関係ですが、これについてはエビデンスがないので私にはわかりません。
性器ヘルペスの初感染は性感染症ですが、再発は何らかのストレスで発症してきますから本人にとっては性感症ではありません。しかも、性器ヘルペスは未治療（放置）でも皮膚粘膜症状は良くなりますから、 包茎の手術をした方が、再発頻度が減るか否かということはわかりかねます。
ですが、性器ヘルペスの再発は、同じ神経線維を伝わって、同じ個所（部位）に再発する傾向がありますから、再発する箇所がわかっていれば、その個所を含めた包皮を切除すれば再発頻度が減少するかもしれません。先生が言われるように包皮は再発部位としては最も頻度が高いと考えられますから、この包皮の部位を切除すれば臨床的意義はあるとも考えられます。

先生、いいご質問をいただきありがとうございました。
お元気で！

最近、あるドクターから“性器ヘルペス”の治療についてのご質問がありましたので、今回はそのお話をいたします。

【質問】
性器ヘルペスにバルトレックス内服薬１週間と外用、アラセナと出して大丈夫ですか？
外用薬はゲンタシンの方がよいですか？ 保険チェックの話ですが、宜しく願います。

【回答】
性器ヘルペスの一般的治療（重症例を除く）についてお話しします。

＜初感染の場合＞
先ずバラシクロビル（バルトレックス）：１回５００㎎　１日２回　５日間投与します。
その後、症状の改善がみられなければ、さらに５日間投与できます。
しかし保険上、総計１０日間が限度です。

＜再発の場合＞
バラシクロビル（バルトレックス）：１回５００㎎　１日２回　５日間投与できます。
しかし再発例の場合、保険のシバリ上この５日間のみの投与になります。

＜外用薬について＞
先ず、抗ウイルス薬の内服薬（バルトレックス）を投与した場合は、 抗ウイルス薬の外用薬（アラセナＡ軟膏）の同時投与はできません。現在の保険診療では不適切な治療となります。
しかし抗ウイルス薬の内服薬を投与していなければ「抗ウイルス薬の外用薬」の投与が可能です。 また、抗ウイルス薬の内服薬（バルトレックス）を投与した場合の併用外用薬は下記のものをお勧めいたします。 非ステロイド外用薬（コンベックス軟膏、アズノール軟膏、スタデルム軟膏、白色ワセリンなど）、ゲンタシン軟膏などです。
この外用薬の使用の意義は、病変部（ビラン、潰瘍、発赤など）の消炎、保護作用などにあると考えています。 抗ウイルス作用ではありません。

＜性器ヘルペス再発抑制療法＞
年間に６回以上の再発を繰り返す場合、患者本人が希望すれば 再発抑制療法を積極的に導入すべきです。患者さんのＱＯＬが向上し、パートナーにも恩恵があると考えます。

＜最後に＞
性器ヘルペスは外陰部だけに発症するものではありません。 尿道内、子宮腟部、肛門部、臀部などにも発症いたします。 目に見えないところにもウイルスの排泄があります。ですから、外用薬（抗ウイルス薬）の使用は患者さんにはあまりメリットがありません。
ここで外用薬（抗ウイルス薬）の実験データをご紹介いたします。
外用薬（抗ウイルス薬）を皮膚粘膜に塗布しますと、表皮基底層の抗ウイルス薬濃度は塗布して１時間後に ピークを認めましたが、その濃度も内服薬投与時の２分の１以下です。
しかも３時間後には濃度は低下していました。ですから、外用薬（抗ウイルス薬）は継続して何回も塗布すれば効果は多少ありますが、あまり患者さんにはメリットが望めません。
つまり抗ウイルス薬の内服薬（バルトレックス）の服用をお勧めいたします。
２００６年にはＦＤＡ（ＵＳＡ）から以下のような勧告がありました。
『性器ヘルペスには外用薬を使うな！』
つまり、性器ヘルペスは皮膚・粘膜症状の病気が本体ではなく、 神経のウイルス感染症と理解すべきです。ウイルスは性器に感染すると神経を伝って腰仙髄神経節に遺伝子として潜伏感染（冬眠）します。 そして何らかのストレスがあると腰仙髄神経節に遺伝子として潜伏感染（冬眠）していたウイルスが 目を覚まし神経を伝わって、皮膚・粘膜まで上行しそこで性器ヘルペスとしての”花”を咲かせます。

先生、ご質問ありがとうございました。 

【講演要旨】
（１）STI（性感染症）の特徴
（２）性器ヘルペス
＊性器ヘルペス初感染のメカニズム、再発のメカニズム、検査法、実際の臨床症例 
＊特に女性の性器ヘルペスは深刻な疾患である。女性の方が罹患率が高い 臨床症状が激しく、発熱、疼痛、膀胱炎症状、歩行障害、鼠径部リンパ節有痛性腫脹などを認める。
排尿障害、便秘などの末梢神経麻痺を伴うこともある。
ときに強い頭痛、項部硬直などの髄膜刺激症状を伴う 頻繁に再発する場合は、心身にストレスを与える。
Elsberg syndromeといって、馬尾症候群を呈する進行性炎症性多発神経根炎を生じ、 尿意を感じない神経因性膀胱となり、カテーテルの挿入が必要となるケースもある。HSVが上行性に仙骨神経根に直接進展し、限局性の髄膜脊髄炎が起き排尿障害などを生じる。
＊大事なポイントとして性器ヘルペスの初感染は性感染症であるが、再発は本人にとっては性感染症ではないが、HSVを排泄するためパートナーにとっては性感染症になりえる。
＊また治療に関しては神経のウイルス感染症であるから外用薬ではなく内服薬が是非、必要であることを強調した。
（３）鑑別診断：梅毒、帯状疱疹、ベーチェット病、固定薬疹などについて述べた。

私の友人（５０代）の亀頭部に発疹ができ、相談を求められました。

【相談内容】
数週間前にペニスのカリの部分に痛みがあり、気が付いたらその部分が赤く若干ただれた感じでしたので、最初は毛切れか何かと思い抗生剤軟膏で経過をみていましたが、あまり改善いたしません。 痛み等はほとんどありませんが、若干、すれた時に痛み（痒み？）を感じる程度です。
恥ずかしながら御相談した次第です。しかしながら、今朝ほど患部を確認しましたら、隆起性所見（水疱）のようなものが観察できましたので、 念のため本日の写真（デジカメ）をお送り致しますので、どうぞ宜しくお願い申し上げます。 セックスパートナーはいますが、性風俗には何年も行っていません。 ヘルペスのようにも見えますし…
どのような病気が考えられるのでしょうか？ 必要な検査はありますか？ 治療法については？
 恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

【回答】
ありがとうございます。
早速、「今朝の亀頭部のデジカメ写真」を拝見いたしました。
確かに亀頭冠の左に小水疱が一つとその傍にビラン（ただれ）を認めます。
またその周囲の粘膜に炎症性発赤を認めます。 この写真と患部の症状（軽い痛み、かゆみ）から診断しますと、考えられるのは貴方のご指摘のように性器ヘルペス （単純性疱疹）の再発です。
今まで、性器ヘルペスを経験したことが無ければ、現在まで不顕性感染として症状（皮膚粘膜症状）が現れないで経過して きたものと思われます。
腰仙骨神経節に遺伝子という形で潜伏（眠っていた）していたものが、何らかのストレスで目を覚まし神経線維を伝わって 皮膚粘膜症状（亀頭冠の粘膜）として現れたものでしょう。
感染しても約７０％の症例で無症状に経過いたします。

このようなケースを性器ヘルペスの初発 （現在まで不顕性感染として経過したもの）といいます。 初感染ではありません。
初感染は性感染症ですが、初発は貴方にとっては性感染症ではありません。
が、パートナーにとっては性感染症になりえます。
患者さんの多くは再発例の方です。初感染で受診してくる患者さんは少ないです。

治療としてはバラシクロビル（バルトレックス）１回５００ｍｇ、１日２回５日間服用してください。 外用薬は必要ありませんが、粘膜面の保護をするために、亀頭冠のビラン部に 非ステロイド系の軟膏（例：コンベック軟膏）を塗布しては如何でしょう。
粘膜症状が消失して約１週間ほどすればセックスはOKです。
また最初の「数週間前にペニスのカリの部分に痛みがあり、気が付いたらその部分が赤く若干ただれた感じでした」 については何であったのか分りません。
お役に立てればよいのですが。
貴方の大切な息子さん（ジュニア）の幸せをお祈りいたします。